Was ist axSpA?
Experte Dr. Josef Hermann klärt auf
Die axiale Spondyloarthritis ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule. Sie beginnt häufig schon bei jüngeren Menschen ab 20 Jahren. Was eine axiale Spondyloarthrits für Betroffene bedeutet und wie sie behandelbar ist, schildert OA Priv.-Doz. Dr. Josef Hermann.
Der Experte ist seit mehr als 25 Jahren Rheumatologe und befasst sich seit 15 Jahren intensiv mit entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule. Dr. Hermann arbeitet in der klinischen Abteilung für Rheumatologie und Immunologie an der Universitätsklink für Innere Medizin in Graz und ist Leiter der Sektion PatientInnenbetreuung in der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie.
OA Priv.-Doz. Dr. Josef Hermann arbeitet in der klinischen Abteilung für Rheumatologie und Immunologie an der Universitätsklink für Innere Medizin in Graz und ist Leiter der Sektion PatientInnenbetreuung in der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie.
www.bechterew.at
Die axiale Spondyloarthritis (Morbus Bechterew)
Die axiale Spondyloarthritis (bis 2009 „Morbus Bechterew“ genannt) gehört zu den durch ein fehlgeleitetes Immunsystem ausgelösten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Der Name Morbus Bechterew rührt vom russischen Neurologen und Psychiater Wladimir Bechterew her, der die Erkrankung erstmals 1893 in deutscher Sprache ausführlich beschrieben hatte. Die krankhaften Veränderungen dieser Erkrankung wurden jedoch schon in mehr als 5000 Jahre alten Mumien gefunden. Die Namensänderung wurde notwendig, da mit dem Morbus Bechterew nur die axiale Spondyloarthritis, die bereits zu Verknöcherungen an der Wirbelsäule geführt hat, gemeint ist. Die axiale Spondyloarthritis beginnt mit Entzündungen bevorzugt an der Wirbelsäule aber schon zu einer Zeit, in der die für die Erkrankung typischen Verknöcherungen noch gar nicht vorhanden sind. Dies wissen wir aber erst seit der Zeit als die Magnetresonanztomographie in der Medizin verwendet wird. Die axiale Spondyloarthritis ist keine Erkrankung der älteren Menschen. Im Gegenteil: sie macht sich vorwiegend zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr mit Rückenschmerzen besonders zwischen der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie im Gesäß bemerkbar. Neben der Wirbelsäule können Gelenke und Sehnenansätze sowie andere Organe wie die Haut, die Augen und der Darm erkranken. An der axialen Spondyloarthritis erkranken Frauen fast gleich häufig wie die Männer; Verknöcherungen kommen allerdings bei Männern häufiger vor als bei Frauen.
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Die ersten Beschwerden
Die axiale Spondyloarthritis beginnt bei drei Viertel der Patienten mit entzündlichen Rückenschmerzen. Entzündliche Rückenschmerzen sind Rückenschmerzen, die mindestens drei Monate dauern, langsam einschleichend beginnen und in der Nacht so stark sind, dass die Patienten davon besonders nach Mitternacht aufwachen und aufstehen müssen, damit der Schmerz nachlässt. Die Schmerzen lassen bei Bewegung nach, werden aber nicht besser, wenn man sich in Ruhe hinsetzt oder hinlegt. Wie bereits oben erwähnt, beginnen die Schmerzen besonders am Übergang zwischen der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie im Gesäßbereich und können bis in die Rückseite beider Oberschenkel ausstrahlen. Zu den Schmerzen kommt manchmal noch eine morgendliche Steifigkeit der Wirbelsäule hinzu, die sich nach frühestens einer halben Stunde zu bessern beginnt.
Manchmal beginnt die Erkrankung auch mit Entzündungen an Sehnenansätzen am Knochen besonders an der Ferse oder mit einer Gelenksentzündung besonders der Hüftgelenke. Selten beginnt die Erkrankung mit einer einseitigen Regenbogenhautentzündung (Iritis), mit einer Schuppenflechte (Psoriasis) an der Haut oder an den Nägeln oder mit einer chronischen Durchfallerkrankung.
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Der weitere Verlauf der Erkrankung
Die Erkrankung verläuft bei jedem Patienten unterschiedlich schnell und intensiv. Bei der Mehrzahl der Patienten verläuft die Erkrankung in Schüben, die Wochen bis Monate dauern und zwischendurch auch mit Perioden von Schmerzfreiheit einhergehen. Bei etwa einem Drittel der Patienten besteht jedoch eine permanent fortschreitende Erkrankung. Während viele Patienten auch 30 Jahre nach der Diagnosestellung keine Verknöcherungen aufweisen, sind bei etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten nach 10 Jahren bereits Verknöcherungen an den Kreuzdarmbeingelenken und/oder Wirbelsäule sichtbar. Schreitet die Erkrankung rasch fort, können Operationen besonders an den Hüftgelenken und auch an der Wirbelsäule notwendig sein, um die Beweglichkeit und Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Meist im Verlauf, manchmal aber auch zu Beginn der Erkrankung treten Entzündungen an den Sehnenansätzen, besonders am Ansatz der Achillessehne an der Ferse aber auch im Bereich der Kniegelenke, der Hüfte oder der Schultern auf. Auch große Gelenke wie die Hüft- und Schultergelenke können sich entzünden und rasch zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung führen. Bei Patienten mit anhaltenden Entzündungen und fortschreitenden Verknöcherungen bilden sich im Laufe von Jahren eine typische Streckhaltung der Lendenwirbelsäule, der charakteristische Rundrücken und die Überstreckung der Halswirbelsäule aus. Manche Patienten leiden zudem an Einschränkungen der Atmung, wiederholten Regenbogenhautentzündungen, chronischen Darmentzündungen, oder nach vielen Jahren einer aktiven Erkrankung an Undichtheiten einer Herzklappe.
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Mögliche Auslöser der axialen Spondyloarthritis
Die Auslöser der axialen Spondyloarthritis sind nicht bekannt. Erbliche Ursachen spielen eine ganz wichtige Rolle. So kann der genetische Marker HLA-B27 bei mehr als 90 Prozent der Patienten gefunden werden und neben der axialen Spondyloarthritis treten verwandte Erkrankungen wie der Morbus Crohn, Regenbogenhautentzündungen und die Schuppenflechte bei Verwandten ersten und zweiten Grades auffallend häufig auf. Auch vorausgehende bakterielle Infektionen im Magen-Darm-Trakt oder im Genitale werden als Auslöser der Erkrankung diskutiert. Wie bei vielen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen werden Zytokine wie der Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNFa) und Interleukin-17 auch bei axialer Spondyloarthritis vermehrt gefunden.
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Wie wird die axiale Spondyloarthritis diagnostiziert?
Wenn ein Patient, der jünger als 45 Jahre alt ist, an entzündlichen Rückenschmerzen leidet, besteht bei ihm der Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis. In diesem Fall und auch bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die selber oder bei denen jemand in der Familie an Schuppenflechte, Regenbogenhautentzündungen oder an einer chronischen Durchfallerkrankung leiden, soll eine Untersuchung auf das Vorliegen einer axialen Spondyloarthritis bei einer Rheumatologin oder einem Rheumatologen erfolgen. Dieses Vorgehen ist deshalb wichtig, da im Alltag die Erkrankung weiterhin erst nach einer Beschwerdedauer von 3,5 bis 7 Jahren richtig diagnostiziert und mit der richtigen Therapie begonnen wird.
Damit die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis gestellt werden kann, ist zunächst ein ausführliches ärztliches Gespräch notwendig, um die Beschwerden sowie die Krankengeschichte des Patienten und die Krankengeschichte der Angehörigen zu erfassen. Erhärtet sich der Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis, werden weitere Untersuchungen veranlasst, um bei Vorliegen von typischen Beschwerden die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis zu stellen. Dazu zählen Röntgenaufnahmen des Beckens und der Wirbelsäule, Magnetresonanz-Untersuchungen der Kreuzdarmbeingelenke und eventuell von schmerzhaften Stellen an der Wirbelsäule und den Gliedmaßen sowie Laboruntersuchungen zum Nachweis von Entzündungsmarkern und des HLA-B27 Gens. Auch mikrobiologische, molekularbiologische und serologische Untersuchungen zur Entdeckung einer zuvor abgelaufenen Infektion des Darmes oder des Genitales sind manchmal erforderlich.
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Behandlung der axialen Spondyloarthritis
Die Behandlung der axialen Spondyloarthritis beruht auf zwei Säulen: der nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapie. Beide Therapieformen sind unverzichtbare Bausteine der Behandlung und ergänzen und verstärken sich. Ziel der Behandlung ist es, einen Krankheitsstillstand zu erreichen und wenn dies nicht möglich ist, die Schmerzen und Steifigkeit soweit zu lindern und die Beweglichkeit der Wirbelsäule und Gliedmaßen zu erhalten, damit die Arbeitsfähigkeit und Bewältigung des Alltags bei diesen jungen Patienten erhalten bleibt. Bei aktiver Erkrankung sollen eine Behandlung mit entzündungshemmenden und das Immunsystem beeinflussenden Medikamenten und eine spezielle Gymnastik (Bechterew-Gymnastik) erfolgen; bei fehlender aktiver Erkrankung wird eine Weiterführung der Bechterew-Gymnastik und die Gabe von entzündungshemmenden Medikamenten (Antirheumatika) und gegebenenfalls auch von reinen Schmerzmitteln empfohlen.1
Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen
Bei axialer Spondyloarthritis sind nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden trotz der enormen Fortschritte durch medikamentöse Therapien weiterhin Bestandteil der Therapieempfehlungen.
Im Zentrum der Maßnahmen steht sowohl bei entzündlichen als auch nicht-entzündlichen Zuständen der Erkrankung die Bechterew-Gymnastik. Diese spezielle Form der Heilgymnastik dient zur Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung der normalen Beweglichkeit der Wirbelsäule und auch des Brustkorbes. Da wir trotz der großen Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin mit einer fortschreitenden Versteifung der Wirbelsäule mit typischer Fehlhaltung bei Patienten rechnen müssen, dient die Bechterew-Gymnastik zur Bewahrung der Beweglichkeit und zur Erhaltung einer normalen Körperposition. Die physiotherapeutisch angeleitete und im Anschluss regelmäßig durchgeführte Heilgymnastik dient dazu, den Verkürzungen und Versteifungen des Bindegewebes, der Muskeln, Sehnen und Bänder sowie dem Haltungsverfall und der sich verschlechternden Brustkorbatmung entgegenzuwirken.
Zu den nicht-medikamentösen physikalischen Therapie gehört auch ein Ausdauertraining. Dadurch werden Muskeln, Sehnen und Knochen belastbarer und reagieren weniger stark mit Schmerzen und Verspannungen auf Beanspruchung.
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Medikamentöse Therapiemaßnahmen
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
NSAR sind keine Schmerzmittel, sondern entzündungshemmende Medikamente, die deshalb bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis und bestehender Entzündung besonders gut gegen Schmerzen und Steifigkeit wirksam sind. Ob durch NSAR auch die fortschreitende Verknöcherung der Wirbelsäule verzögert werden kann, ist jedoch nicht eindeutig geklärt. NSAR sollen bei entzündlicher Aktivität in ausreichend hoher Dosis eingenommen werden, damit der Alltag der Patienten bewältigt und die Bechterew-Gymnastik durchgeführt werden kann. NSAR sind wegen der möglichen Gefahr von Nebenwirkungen im Magen-Darmtrakt, an den Blutgefäßen und an den Nieren bei einzelnen Patienten nicht beliebt.
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Das Immunsystem beeinflussende Medikamente
Damit sind Medikamente gemeint, die durch die Beeinflussung des Abwehrsystems den Verlauf der axialen Spondyloarthritis verzögern oder zum Stillstand bringen können, indem sie in Immun- und Entzündungsprozesse eingreifen.
Salazosulfapyridin und Methotrexat sind Wirkstoffe , die nach heutigem Wissensstand bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis nur Gelenksentzündungen an den Beinen und Armen, aber nicht die Entzündungen an der Wirbelsäule und an Sehnenansätzen unterdrücken können. Wenn verordnet, müssen diese Medikamente verlässlich über einen längeren Zeitraum eingenommen werden, da die Behandlungseffekte erst im Laufe von etwa zwei bis drei Monaten eintreten. Außerdem muss besonders auf das Auftreten von Nebenwirkungen an der Haut, an der Leber sowie im Blutbild geachtet werden.
Patienten, bei denen Entzündungen an der Wirbelsäule oder an Sehnenansetzen auftreten und mit der Einnahme von NSAR die Krankheit nicht unterdrückt werden kann, werden heute mit Biologika aus der Gruppe der Tumor-Nekrose-Faktor-(TNF)- und Interleukin-17-Blocker behandelt. Biologika sind moderne, aus Eiweiß bestehende Arzneimittel, die fehlgeleitete Abläufe im Immunsystem blockieren und bei axialer Spondyloarthritis eine entzündungshemmende Wirkung haben. Sie können die durch die Entzündung entstehenden Schmerzen und Steifigkeit bei Patienten unterdrücken und können wahrscheinlich auch die fortschreitende Verknöcherung bremsen. TNF-alpha Blocker mit der chemischen Struktur eines Antikörpers können darüber hinaus auch bei hartnäckigen Entzündungen der Regenbogenhaut und des Darmes wirksam sein. Biologika sind Eiweiße und müssen deshalb in regelmäßigen Abständen gespritzt oder als Infusion verabreicht werden. Das Injektionsintervall ist von Medikament zu Medikament verschieden, anfangs je nach Medikament zwischen einer und vier Wochen. Seit 2021 steht zur medikamentösen Therapie der axialen Spondyloarthritis noch eine dritte, das Immunsystem beeinflussende, Medikamentengruppe zur Verfügung – die Januskinasehemmer. Diese Medikamente sind chemischer Natur und brauchen deshalb nicht gespritzt werden; da sie das Immunsystem auf mehreren Wegen beeinflussen, achten wir derzeit noch auf das mögliche Nebenwirkungsrisiko dieser Medikamente.
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